LOVECO 事前カウンセリング 2025.09.01 カウンセリングフォーム 下記フォームにご記入の上、送信をお願いいたします。送信後、自動返信メールが届きます。 氏名（漢字） 氏名（フリガナ） 性別 女性男性無回答 生年月日 年齢（半角数字） 住所 TELまたは携帯 メールアドレス 婚姻状況 未婚既婚無回答 1) あなたの肌の状態 オイリーノーマルドライコンビネーション敏感ニキビ 2) アレルギーはありますか？（該当するものに✓／なければ「なし」） なし薬食べ物金属日光花粉症（春）花粉症（秋）アトピー喘息その他 3) アレルギー出現時に皮膚症状は出ますか？ はいいいえ 4) 現在、医師の治療を受けていますか？ はいいいえ （※「はい」の場合、内容） 5) 過去に美容外科・形成外科で手術/治療を受けたことはありますか？ はいいいえ （※「はい」の場合、部位・年月） 6) 現在、皮膚に塗布/服薬しているものはありますか？ はいいいえ （※「はい」の場合、製品名／使用部位／期間） 7) 現在、妊娠・授乳中ですか？または半年以内に妊娠予定がありますか？ はいいいえ 8) 最近、お肌の施術を受けましたか？ はいいいえ （例：AHAピーリング、レーザー、レチノイン酸 等／部位・回数） 9) 体調または投薬の影響で皮膚に変化が出たことはありますか？ はいいいえ （※「はい」の場合、内容） 10) 睡眠・食生活などの習慣によりお肌が不調になることはありますか？ はいいいえ 11) 日焼けの後どうなりやすいですか？ 赤くなってすぐ黒くなる赤くなって黒くなるすぐ黒くなるその他 12) 気になるトラブル（最大3つまで） しみしわたるみにきびにきびあと乾燥敏感肌毛穴赤ら顔その他 13) トラブルを解消する希望 できるだけ早くケアしたいゆっくりでも目立たなくしたいその他 連絡希望方法 メール電話どちらでも 備考・ご要望 プライバシーポリシーに同意の上、送信をお願いいたします。
